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職工工傷認定申請書范本

時間:2018-02-26 11:34 來源:互聯網

職工受了工傷,有時候為了證明該傷屬于工傷,就需要向勞動部門申請進行工傷認定,有關職工工傷認定申請書的格式內容,帶來一篇范文供您參考。

申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字):××

備注:

說明:1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構,一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門,編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間:   年  月  日

簽收人:?

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