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醫療損害責任糾紛鑒定案例

時間:2018-04-19 10:56 來源:司法部

司法部于近日公布了一批司法鑒定指導案例,前一條是關于法醫物證鑒定方向的同卵雙胞胎DNA鑒定,本條案例關于法醫病理鑒定相關的醫療損害責任糾紛鑒定。

2009年10月19日早上,19歲的女生王惠(化名)用力大便時,突感上腹劇痛,到某大學附屬醫院急診住院。10月20日、21日經造影和CT檢查,診斷為膈疝(腹腔臟器通過隔開胸腔和腹腔的膈肌薄弱處擠進了胸腔),醫生建議手術治療。10月22日,王惠和家屬同意轉外科治療。轉科后,王惠腹痛癥狀一度緩解,但大夫查房發現其全身情況較差,經仔細詢問,王惠告知自己曾患甲狀腺功能亢進并經放射性碘劑治療。大夫立即全面檢查王惠的甲狀腺功能,實驗室結果報告其多項甲狀腺功能指標已低到儀器無法測出,主管醫生立即決定邀請內分泌專科會診。24日晚王惠呼吸困難癥狀忽然明顯加重, 25日凌晨轉入ICU。25日上午,醫院組織胸外科、腎內科、內分泌科、ICU大夫參加的大會診,一致認為王惠當前因膈疝導致心肺功能障礙,病情十分危重急需手術,但手術風險非常大。主管醫生將病情、會診意見和手術風險詳細告訴王惠和家屬,他們都表示愿意承擔手術風險,在手術同意書上簽了字。當天下午進行手術,術后王惠入住ICU,一直處于昏迷狀態,呼吸道吸出大量血紅色液體,血壓不穩,動脈血含氧不足,心電圖顯示心臟缺氧性損傷,胸腔持續引流出血性液體,10月26日15∶50宣告死亡。

家屬認為王惠死亡是醫院的錯誤治療行為導致的,要求追究醫院和手術醫生的責任,不僅拒付住院費、治療費,還要求巨額賠償。醫院認為不存在醫療過錯,更不應承擔賠償責任。雙方爭執不下,王惠家屬一紙訴狀把醫院告到了法院。

法院受理后,委托中山大學法醫鑒定中心,一是就被告醫院對王惠的醫療行為是否存在過錯進行鑒定。二是如果鑒定結果為醫方存在過錯,則需明確該過錯與王惠死亡之間是否存在因果關系,以及原因力的大小。

鑒定中心依法受理委托后,指派兩名具有法醫臨床鑒定資格,曾擔任臨床醫生的司法鑒定人主持鑒定,還邀請臨床醫學專家提供咨詢意見。司法鑒定機構召開了有法官、原告、被告、司法鑒定人、醫學專家參加的聽證會。鑒定人指出,因家屬不同意解剖,將依據病歷資料進行死因推斷并據此鑒定,同時告知了相關風險,雙方理解并簽字同意。

鑒定人認真查閱病歷,依據醫療規范逐項審查醫療措施,召開有胸外科、內分泌科、麻醉科等臨床專科專家參加的案件研討會,會后請專家“背靠背”寫出意見。綜合各方意見,根據診療規范,鑒定人出具鑒定意見認為:第一,醫方對被鑒定人王惠的醫療行為遵守臨床規范,未發現診療過程存在明顯過錯。第二,被鑒定人王惠死亡后果是其病情變化與轉歸的結果,與醫療行為之間存在因果關系的依據不足。

王惠家屬不同意鑒定意見,經法院同意,他們聘請了一位醫學專家出庭對鑒定意見進行質證。法院如期開庭,通知司法鑒定人出庭作證。庭上醫患雙方仍是各持己見,唇槍舌劍,互不相讓。法官請鑒定人說明鑒定意見。鑒定人說,被鑒定人有用力解大便,導致腹腔壓力增高的動力性誘因,醫方診斷為膈疝是正確和符合診療規范的。膈疝的首選治療是手術,當王惠病情加重時更應及時手術,否則可危及生命,但甲狀腺功能低下患者對麻醉藥非常敏感,醫方術中已經適當減少了藥物用量并加強了監護,盡到了預見義務與危險結果回避義務,醫療行為無過錯和明顯不妥。法院鑒定要求一是鑒定醫院有無過錯,二是如有過錯與王惠死亡后果之間的因果關系及參與度。因鑒定中未發現醫方存在明顯過錯,故判定醫療行為與死亡后果之間存在因果關系的依據不足。

患方聘請的醫學專家提出,雖然醫院告知了手術風險,家屬也理解,但是告知風險不等于排除了風險,醫方應當承擔醫療錯誤責任。醫方人員認為,患者就診時未主動說明甲狀腺病史,醫生追問后才承認,此后多次會診,術前全院會診,多次告知病情及風險,已盡到詳盡告知義務,充分尊重了患者及家屬的知情權、選擇權。

鑒定人再次發言指出,對甲減患者通常應當先補充甲狀腺激素,待功能恢復至基本正常水平再手術。但本例有兩個特殊之處:一是本案發生時國產甲狀腺激素只有口服劑,而被鑒定人當時顯然無法口服吸收;二是甲狀腺激素水平恢復較慢,一般需4至6周,而病情危急不允許拖延。如果不及時手術,被鑒定人將死于膈疝導致的心肺功能衰竭;如果手術,被鑒定人甲狀腺功能嚴重低下很可能引發嚴重的呼吸循環抑制,且此種情況一旦發生,在搶救上存在很大難度,加上膈疝影響心肺功能,極有可能引發呼吸心跳驟停,甚至死亡。總之,手術,風險巨大,但尚有一線生機;不手術,死亡同樣不可避免。醫方雖然減少了麻醉藥物用量,但仍無法避免王惠發生嚴重的心肺功能衰竭,最終死于肺水腫、休克。

最終法院采信鑒定意見,綜合全案情況,判決駁回原告的訴訟請求。案件受理費由原告負擔。原告未提起上訴。

醫療損害責任糾紛鑒定主要包括:

(一)實施診療行為有無過錯;

(二)診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小;

(三)醫療機構是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務;

(四)醫療產品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力的大小。

患者主張醫療機構承擔賠償責任的,應當保存和提交在該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構及其醫務人員有過錯,醫療機構的診療行為與受到損害之間具有因果關系的證據,依法提出醫療損害鑒定申請的,人民法院應予準許。

案例意義:

醫療糾紛的鑒定需要占有盡可能全面的材料。對于死亡案例,如需確定死亡原因的,一般均應當進行尸體解剖與病理組織學檢驗。雖然在病歷資料完整的情況下,也可以進行死因分析,但分析結果可能與實際情況有所出入,甚至無法徹底查清死因,影響鑒定。

醫療是一項有風險的行為,絕大多數醫生都能遵從醫生職責,認真地履行救死扶傷、治病救人的崇高責任,在治療中最大限度地預估和規避風險,患者及家屬應當客觀、公正地看待,合情、合理、合法地維權。

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